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Wenn die Krankenkasse ein teures Medikament ablehnt

Eine gesetzliche Krankenkasse verweigerte einem Patienten eine kostspielige Behandlungsmethode und verwies ihn auf eine preisgünstigere Therapie. Ein Gericht klärte nun, ob dies rechtens ist.

(verpd) Kassenpatienten müssen sich auch in für Krankenkassen wirtschaftlich schwierigen Zeiten nicht auf eine Behandlung mit einem preisgünstigen Medikament verweisen lassen. Das gilt insbesondere dann, wenn das Medikament zwar wirksam, für die Erkrankung aber nicht zugelassen wurde. Das hat das Sozialgericht Aachen vor Kurzem entschieden (Az.: S 2 (15) KR 115/08 KN).

Eine gesetzlich Krankenversicherte litt unter einer altersbedingten feuchten Makula-Degeneration (AMD). Allein in Deutschland sind schätzungsweise zwei Millionen Menschen von einer solchen Augenerkrankung betroffen.

Teures Medikament

Die Krankheit führt zu einem schnellen Verlust des zentralen Sehens und kann unbehandelt eine Erblindung zur Folge haben. Für die Behandlung ist hierzulande derzeit ausschließlich ein Mittel namens Lucentis zugelassen.

Doch Lucentis ist teuer. Eine dreimalige Injektion des Medikaments, welche mindestens erforderlich ist, um auch nur ein halbwegs befriedigendes Ergebnis zu erzielen, kostet etwa 3.200 Euro. Die Krankenkasse der Klägerin lehnte es daher ab, die Kosten für die von ihr beabsichtigte Behandlung zu übernehmen.

Eine Frage der Zulassung

Die Kasse verwies die Frau vielmehr auf die Möglichkeit, sich mit Avastin behandeln zu lassen. Dabei handelt es sich um ein Krebsmittel, welches nur einen Bruchteil des Preises für Lucentis kostet und nach Ansicht vieler Augenärzte ähnlich gut wirkt wie das teurere Medikament.

Die Versicherte bestand jedoch darauf, sich mit Lucentis behandeln zu lassen und zog vor Gericht. Dort erlitt ihre Krankenkasse eine Niederlage.

Nach Ansicht des Gerichts kann ein Versicherter von seiner Krankenkasse nicht dazu gezwungen werden, sich mit einem Medikament behandeln zu lassen, welches für konkret seine Erkrankung nicht zugelassen ist. Das gilt auch dann, wenn sich das Medikament nach Meinung von Ärzten durchaus für die Behandlung eignet.

Kostenersparnis ist nicht alles

Die Richter würdigten zwar das Bestreben der Krankenkasse, angesichts stetig steigender Ausgaben im Gesundheitswesen ihre Ausgaben für Arzneimittel so gering wie möglich zu halten.

In dem zu entscheidenden Fall stehen dem jedoch die fehlende Zulassung des preisgünstigeren Medikaments und ein damit nicht völlig auszuschließendes Risiko für die Klägerin entgegen.

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Marco Barreto Bittner

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